Traitement de l'endométriose : adapter les options à sa situation

Le traitement hormonal : freiner la maladie et soulager les douleurs

Le traitement hormonal de l'endométriose repose sur la réduction ou la suppression des cycles menstruels. En limitant la stimulation hormonale des lésions, il réduit leur activité inflammatoire et les douleurs associées. Il soulage les symptômes mais ne supprime pas les lésions existantes.

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Les traitements de première intention

Les contraceptifs hormonaux (pilule estro-progestative prise en continu, sans pause, ou stérilet hormonal au lévonorgestrel) sont proposés en première ligne. Ils réduisent la fréquence et l'intensité des règles et soulagent la majorité des douleurs pelviennes.

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Les traitements de deuxième intention

Les progestatifs oraux, dont le diénogest, sont indiqués en cas d'inefficacité ou de contre-indication aux contraceptifs de première intention. Ils exercent un effet direct sur les lésions d'endométriose, en plus de leur action sur les douleurs.

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Les traitements de troisième intention

Les analogues de la GnRH induisent une ménopause médicale temporaire en supprimant la production d'hormones ovariennes. Ils sont efficaces sur les douleurs sévères mais entraînent des effets secondaires liés à l'hypo-œstrogénisme (bouffées de chaleur, perte osseuse possible), ce qui limite leur usage dans le temps. Les antagonistes de la GnRH, disponibles plus récemment avec une addback therapy intégrée, offrent un meilleur profil de tolérance en limitant ces effets secondaires tout en maintenant l'efficacité antalgique.

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La chirurgie : dans quelles situations et entre quelles mains ?

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Quand la chirurgie est-elle envisagée ?

La chirurgie n'est pas une étape systématique dans la prise en charge de l'endométriose. Elle est envisagée dans des situations précises :

• Échec ou insuffisance du traitement médical sur les douleurs
• Endométriomes ovariens volumineux affectant la réserve ovarienne
• Endométriose profonde avec atteinte organique (digestive, vésicale, urétérale)
• Infertilité liée à l'endométriose, selon les résultats du bilan de fertilité

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Chirurgie conservatrice et chirurgie radicale : quelle différence ?

La chirurgie conservatrice vise à retirer les lésions tout en préservant l'utérus et les ovaires. C'est l'approche privilégiée pour les femmes en âge de procréer, en particulier celles qui envisagent une grossesse. La laparoscopie (cœlioscopie) est la voie d'accès habituelle pour ce type d'intervention.

La chirurgie radicale (hystérectomie totale, avec ou sans ablation des ovaires) est réservée à des situations spécifiques : femmes pour qui le projet de grossesse n'est plus d'actualité et dont les douleurs persistent malgré l'ensemble des traitements disponibles. Elle n'est pas proposée en première intention.

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L'endométriose profonde : une intervention à confier à une équipe experte

L'endométriose profonde infiltrante avec atteinte rectale, vésicale ou urétérale nécessite une intervention chirurgicale d'une complexité significative. Elle implique une équipe pluridisciplinaire : chirurgien gynécologue expert en endométriose, chirurgien digestif et/ou urologue selon les organes concernés. La complétude du geste chirurgical et le choix du bon moment pour opérer sont des facteurs déterminants pour les résultats à long terme.

Avant une décision chirurgicale, un second avis d'un chirurgien gynécologue spécialisé permet de confirmer la stratégie proposée, d'évaluer si le moment est adapté et de s'assurer que l'équipe dispose bien de l'expertise requise pour cette intervention.

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Endométriose et désir de grossesse : l'arbitrage entre chirurgie et PMA

L'endométriose peut affecter la fertilité de différentes façons : réduction de la réserve ovarienne en cas d'endométriomes, perturbation de la perméabilité tubaire ou de l'environnement utérin. Elle ne signifie pas pour autant une infertilité certaine : de nombreuses femmes atteintes conçoivent naturellement ou avec une prise en charge légère.

Lorsqu'une grossesse est souhaitée et que l'endométriose est confirmée, la prise en charge médicale habituelle (traitements hormonaux contraceptifs) est suspendue. La question centrale devient alors : vaut-il mieux opérer d'abord, ou entamer directement un parcours d'assistance médicale à la procréation ?

• ‍Chirurgie avant PMA ou PMA d'emblée ? La réponse dépend du type et de la localisation des lésions. En présence d'endométriomes ovariens volumineux, une chirurgie préalable peut améliorer la réponse ovarienne à la stimulation hormonale. En l'absence d'endométriomes, notamment en cas d'endométriose profonde sans atteinte ovarienne, un parcours de PMA (FIV ou insémination) peut être proposé directement, sans passer par la chirurgie. Cet arbitrage est l'une des décisions les plus complexes dans la prise en charge de l'endométriose : il doit être discuté avec un spécialiste qui connaît la situation individuelle de la patiente. ‍
• La cryopréservation ovocytaire Avant une chirurgie ovarienne (exérèse d'endométriomes), une congélation des ovocytes peut être envisagée pour préserver le capital ovarien avant que l'intervention n'affecte la réserve. Cette démarche se discute avec l'équipe médicale en amont de toute décision chirurgicale.

Toute décision concernant la prise en charge de l'infertilité associée à l'endométriose relève d'un avis médical spécialisé, en tenant compte de l'ensemble de la situation clinique.

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