Traitement du cancer de l'ovaire : comprendre les décisions clés

La chirurgie : un acte spécialisé et encadré

La chirurgie du cancer de l'ovaire vise à retirer l'intégralité des lésions visibles. Elle comprend, dans sa forme standard, l'ablation des deux ovaires, des trompes de Fallope, de l'utérus et de l'épiploon, une membrane graisseuse de la cavité abdominale fréquemment atteinte. Selon l'étendue de la carcinose péritonéale, d'autres structures peuvent être concernées (portions du côlon, de la vessie) : c'est ce qui fait de cette intervention une chirurgie complexe, différente d'une gynécologie courante.

La voie d'accès dépend principalement du stade de la maladie. La laparotomie (incision abdominale) reste la voie standard pour les stades avancés. La cœlioscopie est envisageable dans certains stades précoces.

La complexité de cette chirurgie justifie qu'elle soit confiée à un chirurgien gynécologue oncologue spécialisé, au sein d'un centre disposant de l'expertise requise. Le décret n°2022-689 du 26 avril 2022 encadre d'ailleurs les autorisations des établissements habilités à pratiquer ces interventions, en imposant des critères de spécialisation et un volume minimal d'activité annuelle.

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Commencer par la chirurgie ou par la chimiothérapie : une décision structurante

C'est l'une des premières décisions importantes après le diagnostic, et elle n'est pas la même pour toutes les patientes. Deux stratégies sont possibles :

• Chirurgie d'emblée : envisagée lorsque les lésions sont accessibles et que leur exérèse complète est techniquement réalisable dès le départ. Elle est privilégiée lorsque l'état général de la patiente le permet. ‍
• Chimiothérapie néo-adjuvante (avant la chirurgie) : proposée lorsque les lésions sont trop étendues pour une exérèse complète d'emblée, ou lorsque l'état général ne permet pas une intervention lourde immédiate. La chirurgie est alors réalisée après 3 à 4 cycles de chimiothérapie : on parle de chirurgie d'intervalle.

Les critères qui orientent ce choix sont l'étendue de la carcinose péritonéale évaluée par imagerie et cœlioscopie, l'état nutritionnel et général de la patiente, et l'expertise du centre.

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Comprendre pourquoi cette séquence a été choisie pour votre situation est une démarche légitime. Un second avis permet de s'assurer que ce choix repose bien sur l'ensemble des éléments de votre dossier médical, sans remettre en cause la réflexion engagée par votre équipe soignante.

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Chimiothérapie et thérapies ciblées : le traitement médicamenteux

La chimiothérapie standard associe deux molécules : le carboplatine et le paclitaxel, administrés en perfusion intraveineuse sur plusieurs cycles (généralement 6). Ce protocole est utilisé en situation néo-adjuvante (avant la chirurgie), puis en adjuvante (après), selon la stratégie retenue.

Selon le profil génétique de la tumeur et la réponse au traitement initial, des traitements de maintenance peuvent être proposés à l'issue de la chimiothérapie. Leur objectif est de réduire le risque de récidive :

• Inhibiteurs de PARP (olaparib, niraparib) : réservés aux patientes dont la tumeur présente une mutation BRCA1/BRCA2 ou un déficit de recombinaison homologue (HRD). Ces médicaments oraux bloquent un mécanisme de réparation de l'ADN dont les cellules tumorales dépendent. ‍
• Bevacizumab (antiangiogénique) : bloque la vascularisation de la tumeur. Utilisé en association avec la chimiothérapie puis en maintenance pour certains profils, selon des critères définis en RCP. ‍
• Chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique (CHIP) : technique chirurgicale spécialisée consistant à instiller une chimiothérapie chauffée directement dans la cavité abdominale en fin d'intervention. Elle est pratiquée pour des indications précises dans des centres experts, validée en RCP.

Pour les formes rares de bas grade (tumeurs séreuses de bas grade, formes endométrioïdes peu agressives), une hormonothérapie peut être discutée. L'immunothérapie n'est pas utilisée en pratique standard pour ce cancer : elle fait l'objet d'essais cliniques en cours.

En cas de récidive, les options thérapeutiques sont réévaluées en RCP selon le délai depuis la fin du traitement initial et le profil de la tumeur. C'est souvent un moment où un regard expert complémentaire peut aider à explorer toutes les options disponibles, y compris l'éligibilité à un essai clinique.

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La préservation de la fertilité : une décision urgente à poser dès le départ

La chirurgie standard du cancer de l'ovaire entraîne l'ablation des deux ovaires, des trompes et de l'utérus, rendant toute grossesse ultérieure impossible. Pour les femmes jeunes qui souhaitent garder des options de maternité, cette question mérite d'être posée dès la première consultation, avant que la stratégie chirurgicale ne soit arrêtée.

Dans des cas très précis (stade IA, grade peu agressif, type histologique compatible), un traitement conservateur peut être discuté : il peut permettre de conserver l'utérus et l'ovaire controlatéral non atteint. Cette option n'est pas applicable à la majorité des situations.

En parallèle, une consultation d'oncofertilité peut être proposée avant le début du traitement pour évaluer les options de préservation disponibles : cryopréservation d'ovocytes, de cortex ovarien ou d'embryons. Ce type de consultation s'organise rapidement et ne retarde pas la mise en route du traitement.

Si vous êtes concernée par cette question, un second avis avant la chirurgie peut aider à vérifier que toutes les options ont bien été envisagées pour votre situation précise.

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