Diagnostic du rétrécissement aortique : de l'échocardiographie à la décision

De l'auscultation à l'échocardiographie : les examens du bilan initial

La sténose aortique est souvent suspectée lors d'une auscultation cardiaque de routine. Le cardiologue perçoit un souffle systolique éjectionnel, c'est-à-dire un bruit produit par le passage difficile du sang à travers la valve rétrécie. Ce souffle n'est pas en lui-même suffisant pour poser un diagnostic ou évaluer la sévérité : il déclenche la réalisation d'examens complémentaires.

• L'échocardiographie Doppler transthoracique (ETT) : examen indolore réalisé à l'aide d'une sonde posée sur la poitrine, il visualise la valve aortique et mesure les paramètres de sévérité. C'est l'examen de référence pour le diagnostic et le suivi du rétrécissement aortique. ‍
• L'électrocardiogramme (ECG) : il peut révéler une hypertrophie du ventricule gauche, conséquence de l'effort chronique fourni par le cœur pour s'opposer à l'obstacle valvulaire. ‍
• La radiographie thoracique : elle peut montrer une dilatation de l'aorte ascendante ou une surcharge du ventricule gauche, éléments de contexte utiles pour le cardiologue.

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Surface valvulaire, gradient, vitesse : comprendre les chiffres de son échocardiographie

L'échocardiographie fournit plusieurs mesures qui permettent de classer la sévérité du rétrécissement :

• Rétrécissement aortique modéré : surface valvulaire entre 1 et 1,5 cm², gradient moyen entre 20 et 40 mmHg. À ce stade, une surveillance régulière est généralement mise en place. ‍
• Rétrécissement aortique serré : surface inférieure à 1 cm², gradient moyen supérieur à 40 mmHg, vitesse maximale supérieure à 4 m/s. Ce stade implique une évaluation spécialisée pour déterminer si une intervention est indiquée. ‍
• Rétrécissement aortique critique : forme la plus avancée, avec une surface très réduite et des pressions élevées, souvent associée à des symptômes marqués.

La présence ou l'absence de symptômes modifie l'interprétation clinique : un rétrécissement serré asymptomatique n'implique pas nécessairement une intervention immédiate, mais justifie une surveillance rapprochée et une discussion spécialisée.

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Coronarographie, scanner, Heart Team : les étapes avant une décision thérapeutique

Lorsque le bilan initial oriente vers une sténose aortique sévère et qu'une intervention est envisagée, des examens complémentaires sont prescrits pour préparer la décision :

• La coronarographie ou le coroscanner : ils explorent l'état des artères coronaires. Une atteinte coronarienne associée, fréquente dans la population concernée par le rétrécissement aortique dégénératif, peut être traitée lors de la même intervention chirurgicale. ‍
• Le scanner cardiaque (CT-scan) : indispensable dans le bilan pré-TAVI, il précise l'anatomie de l'anneau aortique, des voies d'accès vasculaires et des structures adjacentes, pour choisir la prothèse adaptée et planifier la procédure. ‍
• L'épreuve d'effort : prescrite chez les patients asymptomatiques avec un rétrécissement serré, elle permet d'évaluer objectivement la tolérance à l'exercice et de détecter d'éventuels signes cliniques ou électriques non détectés au repos. ‍
• La réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) : une fois le bilan complet réalisé, il est discuté en réunion associant cardiologues, chirurgiens cardiaques et anesthésistes. C'est cette équipe qui formule la recommandation thérapeutique, en tenant compte de l'ensemble des paramètres cliniques et des préférences du patient.

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