Traitement du cancer du col de l'utérus : les options selon le stade

Chirurgie ou radiochimiothérapie : sur quels critères se fonde la décision

Le choix entre chirurgie et radiochimiothérapie repose principalement sur deux critères : la taille de la tumeur et son étendue au-delà du col.

Une tumeur limitée au col et mesurant moins de 4 cm (stades I et IIA précoce) oriente vers la chirurgie. Une tumeur de plus de 4 cm ou qui s'est étendue aux paramètres, au vagin, à la vessie ou au rectum (stade IIB et au-delà) oriente vers la radiochimiothérapie concomitante comme traitement de référence.

D'autres facteurs entrent également en compte : présence d'emboles lymphovasculaires (présence de cellules tumorales dans les petits vaisseaux), atteinte ganglionnaire identifiée au TEP-scanner, état général de la patiente, souhait de préserver la fertilité. Ces éléments sont analysés ensemble en RCP avant de formuler une recommandation.

Comprendre sur quels critères précis repose la recommandation reçue, et si tous les éléments du dossier ont bien été pris en compte, est une question légitime avant d'engager un traitement lourd. Un second avis peut apporter cette clarté.

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Les options chirurgicales : du traitement conservateur à la chirurgie étendue

Pour les cancers détectés à un stade précoce, l'intervention chirurgicale est adaptée aux caractéristiques précises de la tumeur. Le spectre va du geste le plus limité au plus étendu :

• La conisation : ablation d'un cône de tissu cervical, indiquée pour les formes très précoces (stade IA1) ; suffisante dans certains cas si les marges sont saines
• La trachélectomie radicale : ablation du col avec préservation du corps de l'utérus, envisageable chez les femmes souhaitant une grossesse sous réserve de critères stricts (tumeur de 2 cm maximum, absence d'atteinte ganglionnaire)
• L'hystérectomie totale : ablation de l'utérus et du col, pour les stades précoces sans souhait de grossesse
• La colpo-hystérectomie élargie (intervention de Wertheim) : ablation de l'utérus, du col et des tissus environnants (paramètres), indiquée pour les stades plus étendus

À ces interventions s'ajoute systématiquement un geste ganglionnaire : soit un curage lombo-aortique (prélèvement des ganglions du bassin), soit la technique du ganglion sentinelle (analyse d'un ou deux ganglions représentatifs pour limiter l'étendue du curage).

La voie d'abord fait également partie des décisions : laparotomie (ouverture abdominale), cœlioscopie (chirurgie mini-invasive) ou chirurgie robotique. Ce choix dépend des caractéristiques de la tumeur et de l'expertise du centre chirurgical. Pour certaines situations, il n'est pas anodin sur le plan des résultats oncologiques.

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Radiochimiothérapie et curiethérapie : le traitement de référence des stades avancés

Pour les cancers localement avancés, la radiochimiothérapie concomitante est le traitement standard. Elle associe une radiothérapie externe du pelvis, délivrée en plusieurs séances sur cinq à six semaines, à une chimiothérapie à base de cisplatine administrée en parallèle. Le cisplatine agit comme radiosensibilisant : il renforce l'efficacité de la radiothérapie sur les cellules tumorales.

En fin de traitement, une curiethérapie utéro-vaginale complète la prise en charge. Cette technique délivre une dose de rayonnement directement au contact de la tumeur, via un applicateur placé dans le vagin et l'utérus, pour cibler avec précision les tissus qui n'ont pas reçu une dose suffisante par la radiothérapie externe.

Pour les formes métastatiques ou en situation de rechute, des options complémentaires existent : chimiothérapie associée à une thérapie ciblée (bévacizumab) ou, dans certains cas, immunothérapie. L'accès à des essais cliniques dans un centre expert peut également ouvrir des voies thérapeutiques supplémentaires non encore proposées dans le cadre du suivi initial.